西南大学继续教育学院
退学费申请表
_____________________学习中心
姓名 | 学号 | 身份证号码 | ||||||
批次 | 层次 | 专业 | ||||||
联系电话 | ||||||||
退学费原因 |
申请人(签字): 年 月 日 | |||||||
学习中心意见 | 学费标准:¥ 元/学分 已交学费: ¥ 元 | |||||||
已修(选)学分: 学分 已用学费:¥ ___元
| 剩余学费: ¥ 元 退费总金额:¥ 元, 其中学习中心退费金额: ¥ 元
(学习中心盖章) 负责人(签字): 年 月 日 | |||||||
退费帐户信息 | 帐户名 | |||||||
帐号 | ||||||||
开户行 | ||||||||
学籍管理意见 | 已用学费 元 剩余学费用(已交费用-已用学费): ¥ 元 退费总金额: ¥ 元
签字: 年 月 日 | |||||||
学院 审批意见 | 西南大学退费金额: ¥ __元 签字(盖章) 年 月 日 |
注:1. 申请人在所属学习中心领取申请表认真填写,学习中心签字盖章后,由学习中心将此表寄到学院审批后办理相关手续。
2. 此表一式两份,一份学院留存,一份学习中心留存。